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来源
肿瘤内科学、《妇科肿瘤临床循证手册》
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飞过海
宫颈上皮内瘤样病变包括：宫颈不典型增生及宫颈原位癌，这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变，统称为CIN。
宫颈不典型增生与宫颈原位癌的上皮变化两者性质相同，但程度不一样，宫颈不典型增生的程度较轻。
根据细胞异形的程度将CIN分为三级:Ⅰ级指宫颈轻度不典型增生，Ⅱ级指宫颈中度不典型增生，Ⅲ级指宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。
各种级别的CIN都有发展为浸润癌的趋向，一般来说，级别越高，发展为浸润癌的机会越多;级别越低，自然退缩的机会越多。
异常病变的进展风险
宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞部分或大部分发生异形和不典型的分化。宫颈不典型增生可以发生于宫颈外口或移行带或宫颈内膜表面。宫颈原位癌是指宫颈不典型增生累及鳞型上皮全层，但未突破基底膜，未侵犯间质，病变局限在鳞型上皮层内。
CIN患者一般不表现明显症状，或仅有一般宫颈炎的症状，如白带增多，也有主诉白带带血或性接触后少量阴道流血等。妇科检查可见宫颈光滑，无明显炎症，或有宫颈充血或糜烂，糜烂程度不等，范围也不同，触之有时易出血，与一般慢性宫颈炎无明显区别。因此，CIN的临床表现并无特异性。单凭其症状及体征是无法诊断的，主要根据组织学检查而确诊。
宫颈不典型增生是癌前病变，它具有可逆性，即一部分病变可自然消失，但它还具有进展性，即病灶可发展，甚至癌变。其可逆性和发展性与病变的范围、程度有关。轻度不典型增生自然消失的可能性明显大于中、重度，重度不典型增生发展为癌的可能性明显大于轻、中度。也有学者认为，宫颈轻度不典型增生，是良性的异常增殖，可自然转为正常。
因为宫颈上皮内瘤样病变是无症状的，因而主要根据组织学检查而确诊。巴氏涂片筛查是针对中位年龄23岁人群诊断的主要手段。
CIN根据所涉及的上皮细胞的数量分为以下几类：
◆CIN1提示异型性细胞位于上皮的下1/3。
◆CIN2提示异型性细胞上升至上皮的下2/3。
◆CIN3表明异型性细胞贯穿上皮全层。
CIN的微观表现是核异型性，组织分解或去极化，角化不全以及异常核分裂象。大多数病变发生于子宫颈上皮的移行带区。
异常病变的危险因素
包括人类乳头状瘤病毒（HPV）感染、免疫抑制、吸烟、性传播疾病以及多个性伙伴。
在饮食中降低维生素A、维生素C及β-胡萝卜素（转化为视黄醇）的摄取也与宫颈不典型增生及癌变的高发生率紧密相关。
免疫抑制能够显著提高不典型增生癌变的发生率。对于HIV感染者，其相对发病风险提高9.2倍，而对于器官移植的患者，其相对发病风险则提高13.6倍。
CIN的诊断
需应用3%的冰醋酸涂抹宫颈5min后行阴道镜下活检。如果患者没有怀孕，应同时行宫颈管搔刮术（ECC）。必须经活检组织学确认后才可行消融治疗（如冷冻消融治疗）。
病理医师无法区分CIN3和原位癌（CIS）；因此，不再建议使用CIS术语。我们将术语分为两个层次：CIN1为低级病变，CIN2和CIN3合并称为高级病变。
腺体癌前病变包括了原位腺癌（AIS），组织学描绘为：细胞拥挤、异型性、假复层以及有丝分裂活性增加。在鉴别非典型增生和原位腺癌时，应该考虑有丝分裂活动的程度和假复层情况。非典型腺体延伸如超越子宫颈内腺体正常深度，该距离通常为5~6mm，侵袭性病变诊断成立。
CIN1的治疗
在宫颈癌研究的ASCUS/LSIL分类研究（ALTS）中，41%的CIN1的诊断逆转为正常，同时13%的CIN1升级为CIN2或CIN3。
◆如果是巴氏涂片结果为HSIL或ASC-H而组织学诊断为CIN1的患者，应考虑更积极的治疗。
◆如果是巴氏涂片结果为ASC-US或LSIL而组织学诊断为CIN1的患者，那么我们可以考虑12个月重复一次HPV检测，或是每6个月重复一次巴氏涂片检查。
◆如果CIN1病变持续2年，我们可以考虑进行宫颈环形电圈切除术（LEEP）。在使用任何烧蚀（冷冻或激光）治疗前，应确保宫颈管搔刮结果是阴性的。
CIN2/3的治疗
通常是宫颈锥形切除术。这些可以用LEEP、宫颈冷刀锥切术或CO2激光疗法。对锥切术的过程，有必要去除5~7mm的宫颈间质，并且要先行ECC。
有证据显示宫颈病变的跳跃性和多灶性特点，尤其是腺体病变。所以，对于一个患者，我们不能只是单纯切除醋酸白区域的病变。
锥切术的适应证包括：
◆CIN2/3级的治疗
◆宫颈管搔刮结果阳性的治疗
◆镜下浸润癌的进一步评估
◆宫颈癌IA1期的治疗
◆细胞学/活检组织学结果显著差异的进一步评估
◆不满意的阴道镜检查结果的评估。
◆冷刀锥切术可适用于腺体病变程度的诊断。
宫颈锥切术后随访：
应该包括HPV检查（每6~12个月一次），或者细胞学检查（每隔6个月一次）。在接连2次巴氏涂片结果显示阴性后，后续20年可按常规筛查进行。
对于宫颈锥切术后所切缘阳性者，可以选择每4~6个月进行阴道镜检查联合宫颈搔刮病理检查或者选择再次行切除手术。
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恒瑞源正
