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去年，我们迎来了FIGO宫颈癌分期的有一次更新，这一更新对指导患者治疗及判断预后有着极其重要的作用，今天我们就来详细解读一下最新版的宫颈癌分期。
宫颈癌分期系统的建立基于对其转移途径的理解。宫颈癌主要通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫及临近器官。
同时也可通过淋巴转移到区域淋巴结，即闭孔、髂外、髂内淋巴结，然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血缘途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。
（图片来源于站酷海洛）
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版宫颈癌分期
版（旧版）宫颈癌分期主要基于临床检查。而新版分期则纳入影像学或病理证据，形成了分期，详见下表：
（表格来源于《FIGO妇癌报告》，长按保存）
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版与版分期对比
FIGO分期与FIGO分期对比如下：
（表格来源于文章作者）
IA期
不再考虑水平浸润新FIGO分期中ⅠA期为从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下浸润深度≤5mm，而不再考虑水平浸润宽度。主要考虑是宽度可能会受人为因素影响。
这一诊断主要基于LEEP或冷刀锥切完整病灶的镜下检查，也可以用宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断。
ⅠB期
两种细分类型改三种版FIGO宫颈癌分期更加细化了IB期的分型，将原有的两种类型另加一级，分为三型。
且缩减了IB1期和IB2期的范围，根据病灶的最大径线，以2cm为截断值，将原分期中ⅠB1期（≤4cm）分割为新的ⅠB1期（＜2cm）、ⅠB2期（≥2cm，＜4cm），原分期中的ⅠB2（≥4cm）更改为ⅠB3（≥4cm）期。
ⅢC期
增加淋巴结转移分期新版FIGO分期最重要的一个变化，就是将淋巴结转移纳入分期系统，提示淋巴结转移在肿瘤进展及判断预后中的重要性。
新版分期将淋巴转移定义为ⅢC期，其中仅累积盆腔淋巴结为ⅢC1期，累积腹主动脉旁淋巴结为ⅢC2期。
分期证据
增加影像学及病理学证据新FIGO分期中明确提出影像学及病理学结果都可以用于分期，而不再局限于原有的临床分期。但因为在影像学评估宫腔及阴道上段的准确性上，MRI及CT效果均不佳，因此新分期系统建议在评估阴道及宫旁扩散上，仍推荐以临床检查为准。
在分期上，影像学发现盆腔淋巴结转移，则分期标注为ⅢC1r。如果是病理学发现的，则分期标注为ⅢC1p。
具体对比如图2：
（表格来源于文章作者）
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新版分期的临床意义
相信大家了解完版FIGO分期，在叫好之余（终于把淋巴结转移和影像、病理学结果纳入分期了！），也会疑惑为什么版分期变化这么大？
证据在这里：
KojiMatsuo等人将美国-年期间进行的SEER研究数据库进行了一项回顾性研究，对新修改的FIGO分期系统进行了验证分析，尤其针对FIGOⅠB组和FIGOⅢ组。
研究方法
其中FIGOⅠB期组纳入病例为浸润癌浸润深度≥5mm，癌灶仍局限在子宫颈，同时行根治性子宫切除，肿瘤大小等相关临床信息完整的病例。
FIGOⅠB期组共入组年至年间共计名宫颈癌患者，其中根据最新分期系统ⅠB1期例，ⅠB2期例，ⅠB3期例。单因素生存分析提示，ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3期5年生存率分别为97%、92.1%、83.1%，具有统计学差异。
结果
提示FIGO分期对于ⅠB期患者明显影响患者预后。而多因素回归分析也提示最新分期系统是影响ⅠB期患者预后的独立预后因子。
（滑动查看研究方法）
验证结果显示，对于ⅠB期宫颈癌患者，肿瘤大小是影响患者预后的独立危险因素，肿瘤直径＜2cm、2-4cm，≥4cm患者预后之间具有统计学差异！
所以版FIGO分期将原有的≤4cm以2cm为截断值，分为新的ⅠB1、ⅠB2期，这在患者进一步治疗及预后判断上有重要意义。
而对于ⅢC1期患者，其预后变化较大，统计学分析提示预后与T分期密切相关。
方法
FIGOⅢ期组共纳入年至年间名患者，其中根据最新分期系统ⅢA期例，ⅢB期例，ⅢC1期例。单因素生存分析提示ⅢC1期患者预后在统计学上明显优于ⅢA和ⅢB期。
结果
对ⅢC1期进行亚组分析，根据TNM分期中T分期分为T1（癌灶局限在宫颈）58.7%，T2（癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁）58.7%，T3（癌灶累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）累及盆腔）39.3%。
多因素回归分析提示对于ⅢC1期宫颈癌患者，T分期是影响预后的独立危险因素。其中，ⅢC1期中的T3b期（结合T分期）的患者预后明显差于ⅢB期，即无淋巴结转移的患者；而ⅢC1期中的T3a期患者与ⅢA期患者预后相比无统计学差异。
（滑动查看研究方法）
虽然新版指南中最大的亮点就是增加了淋巴结转移相关的分期标准，在临床中，还需要与T分期相结合。
多因素回归分析提示对于ⅢC1期宫颈癌患者，T分期是影响预后的独立危险因素，表明对于ⅢC1期患者，其预后与局部肿瘤侵犯范围密切相关。因此提示我们应对于宫颈癌ⅢC1期不应理解为一个单独的分期，应该结合T分期来评估预后。
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新版分期的争议问题
总而言之，新修改的FIGO分期在大量循证医学证据基础上做了较大改动，进一步强调了肿瘤大小、淋巴转移对生存患者预后的影响，为更好的指导临床实践制定了纲领。
但笔者认为，加入淋巴结转移分期也会来带一些争议，因为自IIIC期以前，均是以肿瘤大小或扩展范围进行分期，而IIIC期以淋巴结转移分期，这可能与前者存在重合或矛盾的地方，对患者的预后评估可能也会出现影响。
比如一个患者，宫颈病变局限于宫颈，也就是I期，也存在淋巴结转移的可能，而根据新版分期标准，如果确实有转移将被分到了IIIc期，但是这样的患者真的预后比IIIA期、IIIB期差吗？
笔者认为并不见得，这可能也是新版分期的局限性。即无法很好地将淋巴结分期与T分期结合。所以我们在临床上对于IIIc期的评估应该谨慎。
对于ⅢC1期患者，肿瘤的累积范围不同，其预后可能相差极大，可能优于ⅢB期，即高分期预后优于低分期预后的现象，这与分期系统设置的初衷即分期越低预后越好，分期越高预后越差相违背。
这也是这一新分期所存在的问题，需要广大的临床医生在临床实践中不断思考总结，共同完善现有的分期系统。
本文首发：妇产时间
编辑：decie
责任编辑：王弘
投稿：decie
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